Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zezwolenia na lokalizację w pasie drogowym urządzeń obcych niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego

 

Dane wniosku
Miejscowość wniosku
Data wniosku
Dane składającego
Imię
Nazwisko
Nazwa firmy
Adres
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe
Telefon
email
Sposób odbioru
Uzgodnienie
Dane do wniosku
Proszę o wydanie zezwolenia na zlokalizowanie w pasie drogowym ulicy
drogi gminnej nr.
w miejscowości
na odcinku
w celu doprowadzenia do nieruchomości
urządzenia obcego
Podpis
Imie i nazwisko
Załączniki
Załącznik nr 1 - Szczegółowy i aktualny plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z proponowaną lokalizacją urządzenia
Załącznik nr 2  – pełnomocnictwo wraz z dowodem opłaty skarbowej w wysokości 17 zł gdy wnioskodawcą jest pełnomocnik inwestora
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych dobrowolnie, zawartych we wniosku na potrzeby realizacji zadania objętego wnioskiem tj. m.in. nr telefonu, e-mail.