Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

 

Dane wniosku
Miejscowość wniosku
Data wniosku
Rodzaj wniosku
1. Przedsiębiorca
Oznaczenie przedsiębiorcy
Siedziba i adres przedsiębiorcy
Numer telefonu
Adres e-mail
Adres do doręczeń
Pełnomocnik/-cy (imię/-ona i nazwisko/-a, adres/-y zamieszkania)
Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (dotyczy przedsiębiorców zarejestrowanych w KRS)
NIP (w przypadku spółki cywilnej należy podać NIP spółki oraz NIP każdego wspólnika spółki cywilnej)
Przedmiot działalności gospodarczej (rodzaj placówki – branża, nazwa)
Adres punktu sprzedaży (ulica, miejscowość i kod pocztowy)
i jego lokalizacja (bud. mieszkalny wielorodzinny, bud. niemieszkalny, pawilon, kiosk, inne)
Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego)
Imię(ona) i nazwisko(a) przedsiębiorcy(ów) lub osoby upoważnionej
Podpis(y) przedsiębiorcy(ów) lub osoby upoważnionej
Załączniki
Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych
Zgoda właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym
Decyzja właściwego państwowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu, o której mowa w art. 65 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 2021 z późn. zm.).
Pełnomocnictwo w przypadku ustanowienia pełnomocnika wraz z dowodem uiszczenia stosownej opłaty- 17 zł.
Podpis
Imie i nazwisko