Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia urządzeń obcych niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego

 

Dane wniosku
Miejscowość wniosku
Data wniosku
Dane składającego
Imię
Nazwisko
Nazwa firmy
Adres
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe
Telefon
email
Sposób odbioru
Uzgodnienie
Dane do wniosku
Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa ulicy
drogi gminnej nr
w miejscowości
w celu umieszczenia
na okres od 
na okres do 
o ogólnej powierzchni rzutu poziomego urządzenia obcego 
w tym powierzchnie zajmowane: 
nawierzchnia asfaltowa 
inne nawierzchnie (wymienić jakie) 
chodnik 
pobocza i pasy zieleni 
Podpis
Imie i nazwisko
Załączniki
Załącznik nr 1 - Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1.000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego
Załącznik nr 2 - Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch  drogowy lub ogranicza widoczność na drodze, albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych
Załącznik nr 3 - Pełnomocnictwo lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa        (w przypadku wystąpienia w imieniu wnioskodawcy pełnomocnika), ciąg pełnomocnictw /prokury
Załącznik nr 4 - Oryginał dowodu zapłaty opłaty skarbowej za złożenie dokumentu stwierdzającego udzielnie pełnomocnictwa, w wysokości 17,00 zł (wg. Załącznika do ustawy o opłacie skarbowej)
Uwaga! Wniosek należy złożyć minimum 30 dni przed terminem rozpoczęciem robót.
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych dobrowolnie zawartych we wniosku na potrzeby realizacji zadania objętego wnioskiem tj. m.in. nr telefonu, e-mail.