Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zezwolenia/zgody na lokalizację/przebudowę zjazdu

 

Dane wniosku
Miejscowość wniosku
Data wniosku
Dane składającego
Imię
Nazwisko
Nazwa firmy
Adres
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe
Telefon
email
Sposób odbioru
Uzgodnienie
Wniosek o wydanie zezwolenia/zgody na  zjazdu
Wnioskuję o wydanie zgody na  zjazdu z drogi gminnej,
Z ulicy
dz. nr ew.
w miejscowości
do nieruchomości dz. nr ew.
w miejscowości
Oświadczam, że jestem (przedmiotowej nieruchomości)
Nieruchomość ta jest wykorzystywana na cele
Po  zjazdu sposób wykorzystywania nieruchomości  polegającej na 
Podpis
Imie i nazwisko
Załączniki
Załącznik nr 1 - oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością
Załącznik nr 2 - kopia aktualnej mapy zasadniczej lub sytuacyjno-wysokościowej w skali 1:500 /1:1000 obejmującej zakres przedmiotowej nieruchomości w nawiązaniu do drogi gminnej z zaznaczonym proponowanym miejscem lokalizacji zjazdu i widocznymi granicami nieruchomości, której wniosek dotyczy
Załącznik nr 3 – pełnomocnictwo wraz z dowodem opłaty skarbowej w wysokości 17 zł gdy wnioskodawcą jest pełnomocnik inwestora
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych dobrowolnie, zawartych we wniosku na potrzeby realizacji zadania objętego wnioskiem tj. m.in. nr telefonu, e-mail.