Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Zawiadomienie o wprowadzeniu zmiany organizacji ruchu

 

Dane wniosku
Miejscowość wniosku
Data wniosku
Dane składającego
Imię
Nazwisko
Nazwa firmy
Adres
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe
Telefon
email
Wniosek
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 23 września 2003 r.  w sprawie szczegółowych warunków zarządzania ruchem na drogach oraz wykonywania nadzoru nad tym zarządzeniem (t.j. Dz.U. z 2017 r.,poz. 784), na podstawie projektu
organizacji ruchu drogowego na ulicy
zatwierdzonego w dniu:
nazwa i zakres projektu:
informuję, że zmiana organizacji ruchu zostanie wprowadzona w dniu:
Przewidywany termin przywrócenia stałej organizacji ruchu:
Kontakt do osoby odpowiedzialnej za wprowadzenie organizacji ruchu
Podpis
Imie i nazwisko
POUCZENIE

Zgodnie z § 12 ust.1 i ust.2 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 23 września 2003 r., w sprawie szczegółowych warunków zarządzania ruchem na drogach oraz wykonywania nadzoru nad tym zarządzeniem, jednostka wprowadzająca organizację ruchu zawiadamia: organ zarządzający ruchem, zarząd drogi, właściwego komendanta Policji, co najmniej na 7 dni przed dniem wprowadzenia organizacji ruchu, a w przypadku robót związanych z utrzymaniem drogi, o których mowa w §5 ust. 2 w/w rozporządzenia, co najmniej na 24 godziny przed ich wprowadzeniem.

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych dobrowolnie zawartych we wniosku na potrzeby realizacji zadania objętego wnioskiem tj. m.in. nr telefonu, e-mail.

Imie i nazwisko