Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie uzgodnienia zmiany zagospodarowania terenu przyległego do pasa drogowego w zakresie włączenia do drogi ruchu drogowego spowodowanego tą zmianą, zgodnie z art. 35 ust. 3 ustawy o drogach publicznych

 

Dane wniosku
Miejscowość wniosku
Data wniosku
Dane składającego
Imię
Nazwisko
Nazwa
Adres
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe
Telefon
email
Uzgodnienie
Dane do wniosku
Wnioskuję o uzgodnienie zmiany
zlokalizowanego na działce ewidencyjnej nr
przyległej do drogi gminnej (nr działki drogowej/nazwa)
w miejscowości
Przedmiotowa działka jest wykorzystywana na cele (mieszkaniowe, mieszkaniowo-usługowe, usługowe, rolne, przemysłowe, inne)
Planowana zmiana
będzie polegała na
Załączniki
Załącznik nr 1 - kopia aktualnej mapy zasadniczej lub sytuacyjno-wysokościowej w skali 1:500 /1:1000 z naniesionym planowanym zagospodarowaniem nieruchomości.
Załącznik nr 2 – pełnomocnictwo wraz z dowodem opłaty skarbowej w wysokości 17 zł gdy wnioskodawcą jest pełnomocnik inwestora.
Załącznik nr 3 - oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością
Podpis
Podpis wnioskodawcy