Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Oświadczenie o wartości sprzedaży napojów alkoholowych

 

Dane wniosku
Miejscowość wniosku
Data wniosku
Dane składającego
Imię
Nazwisko
KRS
NIP
Adres
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe
Telefon
Email
Dane do wniosku
Oświadczenie o wartości sprzedaży napojów alkoholowych za rok
Na podstawie art.111 ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 roku o wychowaniu w trzeźwości  i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1119 z późn. zm.) oświadczam, że w prowadzonym przeze mnie punkcie sprzedaży (nazwa i adres punktu)
Wartość sprzedaży brutto napojów alkoholowych w okresie od dnia
Do dnia
Wyniosła:
1. dla napojów zawierających do 4,5 % alkoholu oraz piwa
Słownie:
2. dla napojów zawierających pow.4,5 % do 18 % alkoholu
Słownie:
3. dla napojów zawierających powyżej 18 % alkoholu
Słownie:
Podpis(y) przedsiębiorcy(ów) lub osoby upoważnionej
Imię i nazwisko / Imiona i nazwiska
Podpis wnioskodawcy
Imię i nazwisko