Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Zgłoszenie zakończenia robót

 

Dane wniosku
Miejscowość wniosku
Data wniosku
Dane składającego
Imię
Nazwisko
Nazwa
Adres
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe
Telefon
Email
Dane do wniosku
Zgłaszam, że w dniu
Zakończono roboty w pasie drogowym drogi wewnętrznej/gminnej nr
Oznaczonej jako dz. nr ew.
Obręb geodezyjny
Na odcinku
Wykonane przez wykonawcę
Na podstawie umowy cywilno-prawnej/decyzji nr
z dnia
Podpis wnioskodawcy
Imię i nazwisko