Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Zgłoszenie rozpoczęcia robót

 

Dane wniosku
Miejscowość wniosku
Data wniosku
Dane składającego
Imię
Nazwisko
Nazwa
Adres
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe
Telefon
Email
Dane do wniosku
Zgłaszam, że w dniu
Rozpoczęte zostaną roboty związane z budową następującego/następujących urządzenia/urządzeń
W pasie drogowym drogi wewnętrznej ulicy
Drogi gminnej nr
Oznaczonej jako dz. nr ew.
Obręb geodezyjny
Na odcinku
Wykonane przez wykonawcę
Na podstawie umowy cywilno-prawnej/decyzji nr
Z dnia
Podpis wnioskodawcy
Imię i nazwisko