Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Zezwolenie na zajęcie pasa drogowego (drogi gminnej) w celu prowadzenia robót

 

Dane wniosku
Miejscowość wniosku
Data wniosku
Dane składającego
Imię
Nazwisko
Nazwa
Adres
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe
Telefon
Email
Sposób odbioru
Zezwolenie/zgodę
Dane do wniosku
Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie
Pasa ulicy
Drogi gminnej nr
W miejscowości
W celu wykonania
w okresie od
Do
Razem dni
Na odcinku
O powierzchni zajmowanego pasa [m²] (dług. zajm. odc. x szer. wykopu + szer. odkładu)
W tym powierzchnie zajmowane
1. nawierzchnia asfaltowa [m²]
2. inne nawierzchnie (wymienić jakie) [m²]
3. chodnik
4. pobocza i pasy zieleni [m²]
Odpowiedzialnym za wykonanie porozumień w naszym imieniu w przedmiotowej sprawie jest
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Nr tel.
Załączniki
1. Załącznik nr 1 - Szczegółowy i aktualny plan sytuacyjny w skali 1:1.000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego
2. Załącznik nr 2 - Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch  drogowy lub ogranicza widoczność na drodze, albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych
3. Załącznik nr 3 - Ogólny plan orientacyjny z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego oraz informację o sposobie zabezpieczenia robót, jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu
4. Załącznik nr 4 - Oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym lub oświadczenie o zgłoszeniu budowy lub oświadczenie o prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej lub zamiarze budowy przyłączy elektroenergetycznych, wodociągowych, kanalizacyjnych, gazowych, cieplnych i telekomunikacyjnych – jeśli są wymagane wg. art. 29 i 30 Ustawy Prawo Budowlane
5. Załącznik nr 5 - Pełnomocnictwo lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa (w przypadku wystąpienia w imieniu wnioskodawcy pełnomocnika), ciąg pełnomocnictw / prokury
6. Załącznik nr 6 - Oryginał dowodu zapłaty opłaty skarbowej za złożenie dokumentu stwierdzającego udzielnie pełnomocnictwa, w wysokości 17,00 zł (wg. załącznika do ustawy o opłacie skarbowej)
Podpis wnioskodawcy
Imię i nazwisko