Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Zmiana decyzji o warunkach zabudowy/decyzji ustalającej lokalizację inwestycji celu publicznego

 

Dane wniosku
Miejscowość wniosku
Data wniosku
Dane składającego
Imię
Nazwisko
Nazwa
Adres
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe
Telefon
Email
Dane do wniosku
Wnoszę o zmianę decyzji nr
Z dnia
Decyzja stała się ostateczna w dniu
Decyzja ustala warunki zabudowy / lokalizację inwestycji celu publicznego, dla inwestycji polegającej na
Zakres zmian
Załączniki
1. Załącznik nr 1 Kserokopia decyzji wraz z załącznikiem mapowym
2. Załącznik nr 2 W przypadku zmiany na załączniku mapowym- kopię mapy zasadniczej w skali 1:500 lub 1:1000 - 1 egz. – posiadającą oryginalną pieczęć potwierdzającą, że została ona przyjęta do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, obejmującą teren, którego wniosek dotyczy i obszar, na który inwestycja będzie oddziaływać (trzykrotna szerokość frontu działki objętej wnioskiem, nie mniejsza jednak niż 50 m z każdej strony działki)
3. Załącznik nr 3 Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie decyzji w wysokości 598,00zł (niezależnie od rodzaju inwestycji). Z opłaty tej są zwolnieni właściciele oraz użytkownicy wieczyści nieruchomości, dla których będzie wydawana decyzja zmieniająca decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, bez względu na cel wydania tej decyzji
Podpis wnioskodawcy
Imię i nazwisko