Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Zgłoszenie zamiaru usunięcia drzew

 

Dane wniosku
Data wniosku
Dane składającego
Imię
Nazwisko
Adres składającego
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe składającego
Telefon
Oznaczenie nieruchomości, z której mają być usunięte drzewa (proszę podać dane działki lub adres)
Obręb geodezyjny
Numer działki
Wieś
Ulica
Numer
Rysunek albo mapka określająca usytuowanie drzew na nieruchomości
Załącznik
Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań /art. 233 §1 k.k./ oświadczam, że zgłoszone do usunięcia drzewa rosną na nieruchomości stanowiącej moją własność
Podpis