Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zaświadczenia o obszarze rewitalizacji i specjalnej strefie rewitalizacji

 

Dane wniosku
Data wniosku
Dane składającego
Imię
Nazwisko
Adres składającego
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe składającego
Telefon
Email
Dane do wniosku
Numery ewidencyjne działek/działki
Obręb geodezyjny
Wykaz załączników
Załącznik nr 1 Dowód uiszczenia opłaty skarbowej (płata skarbowa (Dz. U. z 2021 r. poz. 1923 z późn. zm.): od zaświadczenia: 17,00 PLN)
Załącznik nr 2 Inne - (wskazać jakie)
Dane do wniosku
Odbiór dokumentów (zaznaczyć właściwe)
Adres skrzynki ePUAP