Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Deklaracja o wysokości opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi

 

 

Załącznik do uchwały
Nr 39.XXI.2020 Rady Gminy Wiązowna
z dnia 27 maja 2020 r.

DEKLARACJA
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Składający: Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz osób posiadających nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, władających nieruchomością.
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz.U. z 2019 r., poz. 2010 z poźn. zm).
Termin składania:

w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca,
w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana będąca podstawą ustalenia wysokości,
należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, w szczególności zmiany ilości zamieszkałych osób na terenie nieruchomości.

Miejsce składania: Urząd Gminy Wiązowna
ul. Lubelska 59
05-462 Wiązowna

 

A. ORGAN WŁAŚCIWY, DO KTÓREGO NALEŻY ZŁOŻYĆ DEKLARACJĘ 

WÓJT GMINY WIĄZOWNA

 

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

B.1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji

W przypadku pierwszej deklaracji należy podać datę od kiedy nieruchomość jest zamieszkała
W przypadku pierwszej deklaracji należy podać datę od kiedy powstają odpady
W przypadku zmiany danych bądź korekty deklaracji podać datę powstania zmian

B.2. Przyczyny złożenia nowej deklaracji lub korekty:

Inne - jakie: 

 

C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 
Nazwisko
Pierwsze imię
Drugie imię
Imię ojca
Imię matki
Data urodzenia
Numer PESEL
 
NIP
C.1. Adres zamieszkania
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Numer domu/lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Numer telefonu3)
E-mail3)

Wyrażam zgodę na otrzymywanie powiadomień tematycznych sms/e-mail4)

C.2. Adres do korespondencji - jeżeli jest inny niż adres zamieszkania
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Numer domu/lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta

 

D. DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
D.1. Rodzaj składającego deklarację
D.2. Rodzaj własności

Inny: 
D.3.Adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne
Miejscowość
Ulica
Numer domu/lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Numer ewidencyjny działki
D.4. Rodzaj nieruchomości
D.5. Dane dotyczące nieruchomości zamieszkałych i ustalenie wysokości opłaty za godspodarowanie odpadami komunalnymi
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D3 niniejszej deklaracji znajduje się kompostownik przydomowy i kompostuję w nim bioodpady stanowiące odpady komunalne
 
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D3 niniejszej deklaracji zamieszkuje następująca liczba osób:
(należy podać liczbę mieszkańców) 
Miesięczna stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, określona w uchwale Rady Gminy Wiązowna  zł/miesiąc
Kwota przysługującego zwolnienia określona w uchwale Rady Gminy Wiązowna zł/miesiąc
Miesięczna kwota opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, wynikająca z iloczynu liczby mieszkańców i stawki opłaty, wyrażona w złotych zł/miesiąc
Miesięczna stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi uwzględniająca zwolnienie z części opłaty za posiadanie kompostownika zł/miesiąc
D.6. Dane dotyczące nieruchomości, na której znajdują się domki letniskowe, na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, użytkowanych jedynie przez część roku
Ilość domków letniskowych, lub innych nieruchomości: 
Stawka ryczałtowa opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, określona w uchwale Rady Gminy Wiązowna zł/rok
Roczny wymiar opłaty wynikający z iloczynu liczby domków letniskowych i stawki ryczałtowej opłaty, wyrażonej w złotych  zł/rok

 

E. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
 

 

F. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Oświadczam, że dane wykazane przeze mnie w niniejszym dokumencie zgodne są ze stanem faktycznym. Świadomy/świadoma jestem odpowiedzialności za podanie zeznań niezgodnych z rzeczywistością.

Data wypełnienia deklaracji:


Czytelny podpis właściciela nieruchomości bądź osoby reprezentującej właściciela nieruchomości (należy dołączyć pełnomocnictwo lub inny dokument, z którego wynika uprawnienie do reprezentowania właściciela nieruchomości)

Podpisano elektronicznie

 

G. ADNOTACJE URZĘDU

Data przyjęcia deklaracji:

 

 

Sprawdzono pod względem formalnym:

 

 

 

H. POUCZENIE
1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
2. Zgodnie z art. 60 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach w razie nie złożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji Wójt Gminy Wiązowna określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnvch oowstaiacvch na nieruchomościach o oodobnvm charakterze.
3. W przypadku dokonania zmiany danych w deklaracji przez właściciela nieruchomości opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.

 

l. OBJAŚNIENIA
1.Przez właściciela nieruchomości należy rozumieć także współwłaściciela, użytkownika wieczystego, oraz jednostkę organizacyjną i osobę posiadającą nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością zgodnie z art. 2 ust. I pkt 4 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.
2. W przypadku składania deklaracji przez pełnomocnika — należy dołączyć pełnomocnictwo na piśmie i złożyć z deklaracją, w oryginale lub w formie uwierzytelnionego podpisu, wraz z uiszczoną opłatą skarbową.
3. Przez gospodarstwo domowe należy rozumieć lokal mieszkalny zamieszkiwany przez jedną bądź większą liczbę osób.
4. Przez zabudowę jednorodzinną należy rozumieć budynek wolnostojący albo budynek w zabudowie bliźniaczej lub szeregowej służący zaspokojeniu potrzeb mieszkaniowych, stanowiący konstrukcyjnie samodzielną całość, w którym znajduje się nie więcej niż dwa lokale mieszkalne. Dopuszcza się zakwalifikowanie budynków w zabudowie szeregowej jako wielolokalowych tylko w przypadku, gdy ustanowiony jest dla nich wspólny zarząd, bądź wspólnota mieszkaniowa i jeżeli budynki te bedą wyposażone we wspólne pojemniki na odpady.
5. Przez zabudowę wielolokalową należy rozumieć budynek na nieruchomości, w którym znajdują się trzy lub więcej lokale mieszkalne i które wyposażone sa we wspólne dla tych lokali pojemniki na odpady komunalne.
6. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowego segregowania odpadów komunalnych, Wójt Gminy Wiązowna w drodze decyzji nalicza podwyższoną stawkę opłaty.
7. Stawkę opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi reguluje odrębna uchwała Rady Gminy Wiązowna w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki takiej opłaty.

 

J.KLAUZULA INFORMACYJNA DLA KLIENTÓW URZĘDU GMINY WIĄZOWNA DOTYCZĄCA OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
1. Administratorem przetwarzanych danych osobowych w Urzędzie Gminy Wiązowna w związku z wykonywaniem zadań publicznych jest Wójt Gminy Wiązowna z siedzibą w Wiązownie ul. Lubelska 59, 05-462 Wiązowna.
2. W sprawach ochrony danych osobowych można kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych — tel. 22 512 58 56, e-mail: iod@wiazowna.pl, lub pisemnie na adres urzędu.
3. Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny na załatwienie sprawy będącej następstwem prowadzonego postępowania administracyjnego, udzielenia informacji na wniosek, rozpatrzenia wniosku lub skargi. Zgodnie z terminem określonym w instrukcji kancelaryjnej, tj. 5 lat od końca roku kalendarzowego, w którym postępowanie zostanie zakończone.
4. Dane osobowe klientów przechowywane będą do czasu realizacji obowiązku wynikającego z przepisów prawa ustawowego lub prawa miejscowego lub do czasu realizacji określonego zadania/projektu.
5. Klient posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
6. Klient ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna, że przetwarzanie danych osobowych dotyczących Klienta narusza przepisy ochrony danych osobowych.
7. Podawanie danych osobowych w zakresie wymaganym obowiązującymi przepisami prawa jest obowiązkowe. W pozostałych przypadkach podawanie danych osobowych ma charakter dobrowolny.
8. Klienta dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
9. Pani Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych.