Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o udzielenie dotacji na realizację inwestycji polegającej na wymianie źródła ciepła

  

Dane wniosku
Data wniosku
Dane składającego
Imię
Nazwisko
Forma prawna
Nr PESEL lub NIP
Adres składającego
Miejscowość
Ulica
Numer budynku / lokalu
Kod pocztowy
Adres do korespondencji (w przypadku innego adresu niż adres zameldowania)
Miejscowość
Ulica
Numer budynku / lokalu
Kod pocztowy
Dane kontaktowe składającego
E-mail
Nr telefonu
Dane do wniosku
Nazwa inwestycji
Finansowanie planowanej inwestycji
Koszt całkowity inwestycji (netto)
Koszt całkowity inwestycji (brutto)
Koszt niekwalifikowany inwestycji (netto)
Koszt niekwalifikowany inwestycji (brutto)
Koszt kwalifikowany inwestycji (netto)
Koszt kwalifikowany inwestycji (brutto)
Środki własne na realizację inwestycji (netto)
Środki własne na realizację inwestycji (brutto)
Kwota dotacji z budżetu Gminy Wiązowna (netto)
Kwota dotacji z budżetu Gminy Wiązowna (brutto)
Kwota dotacji z innych źródeł
Inne źródła - podać jakie
Kwota dotacji z innych źródeł (netto)
Kwota dotacji z innych źródeł (brutto)
Czy wnioskodawca może odliczyć od kosztów inwestycji podatek od towarów i usług (VAT)?
Przewidywany termin rozpoczęcia inwestycji
Przewidywany termin zakończenia inwestycji
Lokalizacja inwestycji
Miejscowość
Ulica
Numer budynku / lokalu
Nr działki
Obręb geodezyjny
Stan budynku przed modernizacją
Rok oddania budynku mieszkalnego do użytkowania
Powierzchnia użytkowa/ogrzewana budynku objętego modernizacją [m2]
Liczba i rodzaj kotłów grzewczych przed modernizacją
w tym:
a) dla potrzeb ogrzewania budynku
b) dla przygotowania ciepłej wody użytkowej
Rodzaj stosowanego paliwa / nośnika energii
Opis wnioskowanej inwestycji
Zakres inwestycji/modernizacji
Typ/model/marka planowanego urządzenia
Liczba i rodzaj i moc urządzeń po modernizacji
w tym:
a) dla potrzeb ogrzewania budynku
b) dla przygotowania ciepłej wody użytkowej
Rodzaj paliwa / nośnika energii
Planowane zużycie nośników energii w skali roku
Zaawansowane przygotowania inwestycji
Czy wnioskodawca otrzymał warunki przyłączenia do sieci gazowej?
Czy wnioskodawca posiada ostateczną decyzje o pozwoleniu na budowę wewnętrznej instalacji gazowej?
Dokumentacja określająca zakres rzeczowo - finansowy inwestycji, jednoznacznie identyfikująca daną inwestycję (np: oferta firmy wykonawczej, oferta sprzedawcy, kosztorys inwestorski, wybrane rysunki z dokumentacji technicznej itp.)
Oświadczenia inwestora
1. Oświadczam, że posiadam środki finansowe na zbilansowanie kosztów realizacji inwestycji.
2. Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień na realizację przedmiotowej inwestycji będę stosował/a zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp, poprzez zawieranie umów w formie pisemnej (chyba, że dla danej czynności zastrzeżona jest inna forma) oraz przy zastosowaniu procedury rozeznania rynku.
3. Oświadczam, że nieruchomość, na której będzie realizowana inwestycja jest użytkowana całorocznie (nie jest wykorzystywana sezonowo) na cele mieszkaniowe.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia wniosku i realizacji procedury udzielania dofinansowania ze środków budżetu Gminy Wiązowna zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
5. Wyrażam zgodę na dostarczanie wszelkiej korespondencji dotyczącej wniosku o dofinansowanie oraz przyznanego dofinansowania na adres korespondencyjny lub mailowy ze skutkiem doręczenia.
6. Przyjmuję na siebie pełną odpowiedzialność za odbiór korespondencji dostarczonej na podany przeze mnie adres korespondencyjny lub mailowy i będę traktować ją, jako korespondencję skutecznie doręczoną.
7. Wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne.
8. Oświadczam, że zobowiązuję się do likwidacji starego/starych źródła/źródeł ciepła i udokumentowania tego faktu kartą przekazania odpadu uprawnionej jednostce (dot. modernizacji kotłowni).
9. Zobowiązuję się do eksploatacji realizowanej inwestycji zgodnie z instrukcją producenta urządzenia, przez okres nie krótszy niż 5 lat.
Dnia
Podpisano elektronicznie
Podpis wnioskodawcy
Załączniki
oświadczenie wnioskodawcy
dokumentacja inwestycji
fotografia likwidowanego źródła ciepła
przedłożenie dokumentów potwierdzających wysokość pozyskanych lub planowanych do pozyskania środków
oświadczenie wnioskodawcy dotyczące podatku od towarów i usług
kopia dokumentu uprawniającego do prowadzenia prac budowlanych
opinia zarządcy sieci gazowej
kopia wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis
informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis
informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis w rolnictwie
informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis, których zakres został określony
pełnomocnictwo do występowania w imieniu wnioskodawcy
Dodatkowy załącznik:
Dodatkowy załącznik:
Dodatkowy załącznik:
Zgoda na przetwarzanie danych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku w celu przeprowadzenia procedury udzielenia dotacji celowej z budżetu Gminy Wiązowna na finansowanie lub dofinansowanie inwestycji na terenie gminy Wiązowna, na realizację zadań z zakresu ochrony powietrza, których celem jest ograniczenie emisji zanieczyszczeń, w tym zanieczyszczeń pyłowych, z pieców oraz kotłowni opalanych paliwem stałym, w celu realizacji założeń wynikających z Programu Ograniczenia Niskiej Emisji dla Gminy Wiązowna 2018- 2024 polegających na wymianie źródła ciepła w budynkach mieszkalnych.
Data
Podpisano elektronicznie
Podpis wnioskodawcy